平成　　　年　　　月　　　日

沼田市立川田小学校

校長　○○　○○　様

 

保護者氏名　　　　　　　　　　　印

児童氏名

 

 

インターネットによる個人情報利用について（承諾）

 

 

　依頼のあった個人情報について、インターネットでの情報発信を行うことを

　　　○児童について

　　　　　　・承諾します

 

　　　　　　・承諾しません

＜理由＞

　　　　　　　　　　

○保護者について

　　　　　　・承諾します

 

　　　　　　・承諾しません

＜理由＞

　　　　　　　　　　

 

※　それぞれどちらかに○印をつけ、学校に提出してください。

６月２４日（木）までに提出していただけるようお願い致します。